Demande d’indemnisation adressée à la Commission d’Indemnisation des Victimes d’Infractions
(C.I.V.I)
(Articles 706-3 à 706-15, R 50-1 à R 50-28 du code de procédure pénale)

Identité (demandeur) : Madame Mademoiselle ou Monsieur

Nom de famille:

Nom d’usage:

Prénoms:
Né(e) le (…) à (…)

De nationalité:
Adresse:

Code postal:

Commune:

Numéro de téléphone ou de télécopie:

Adresse de courrier électronique ____________________@____________________________________

Identité de la victime
Vous ne devez compléter les rubriques suivantes que si le demandeur n’est pas lui-même la victime de l’infraction :
Madame Mademoiselle Monsieur

Nom de famille:

Nom d’usage:

Prénoms:
Né(e) le (…) à (…)

De nationalité:
Adresse:

Code postal:

Commune:
Représentée légalement par le demandeur qui est son père sa mère son tuteur sa tutrice autre (veuillez préciser la relation entre le demandeur et la victime):
Les circonstances de l’infraction :
L’infraction a été commise le I__I__I__I__I__I__I__I__I
à : code postal I__I__I__I__I__I commune ______________________________________________________
pays__________________________________________________________________________________________
Veuillez Indiquer brièvement les circonstances de l’infraction et la nature du dommage subi :
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
L’origine de votre dommage :
Vous ou l’un de vos proches avez été victime de l’un des faits suivants (infraction) :
atteintes corporelles qui ont entraîné la mort ;
qui ont entraîné une incapacité totale de travail constatée par un médecin ;
Précisez la durée de cette incapacité totale de travail :
I__I__I année(s) I__I__I mois I__I__I__I__I jours
qui ont laissé des séquelles ou une incapacité permanente ;
viol, agression sexuelle
traite des êtres humains
atteinte sexuelle et vous êtes mineure de quinze ans ou plus ;
Vous avez été victime de :
dommages matériels consécutifs à :
un vol
une escroquerie
un abus de confiance
une extorsion de fonds
la destruction, dégradation ou la détérioration d’un bien vous appartenant
la destruction par incendie volontaire d’un véhicule terrestre à moteur vous appartenant
Votre demande :
Vous demandez à la commission d’indemnisation des victimes d’infractions le versement d’une indemnité d’un montant total de I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I €.
Vous avez la possibilité de demander également si vous le souhaitez :
le versement d’une provision (à valoir sur le montant de votre préjudice):
au Fonds de Garantie
à la CIVI
montant de la provision demandée : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I €
une expertise pour déterminer le préjudice corporel subi.
Vos démarches en justice
Vous avez déposé une plainte au commissariat ou à la gendarmerie de : ______________________
code postal I__I__I__I__I__I commune ________________________________________________________
Si le procureur de la République suit votre affaire, précisez si vous le connaissez, le numéro de parquet du dossier (ce numéro se trouve en haut de chaque courrier qui vous a été adressé par le tribunal)
N° de parquet de votre affaire : _________________________________________________________________
Un instruction est en cours au tribunal de grande instance de :__________________________________
code postal I__I__I__I__I__I commune ______________________________________________________
Précisez si vous le pouvez :
- le nom du magistrat ou le n° du cabinet : ____________________________________________
- le n° du dossier d’instruction : ________________________________________________________
Une décision a été rendue à l’encontre de l’auteur des faits par le tribunal ou le juge suivant :
le tribunal de police
le tribunal correctionnel
le tribunal pour enfants
le juge de proximité
le juge des enfants
la cour d’assises
la cour d’appel,(si un recours a été exercé)
de : code postal I__I__I__I__I__I commune ____________________________________________________
le I__I__I__I__I__I__I__I__I à l’encontre de (ou des) l’auteur(s) des faits.
Si vous les connaissez, veuillez préciser le(ou les) nom(s) et prénom(s) de l’auteur des faits : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
L’indemnisation du dommage par des organismes sociaux ou privés :
Les renseignements demandés ci-dessous concernent la victime directe de l’infraction.
La victime est affiliée
- sous le numéro de sécurité sociale : I__I__I__I__I__I__I__I__I__ I__ I__I__I __I I__I__I
- à l’organisme de sécurité sociale suivant :
nom:___________________________________________________________________________________________
adresse : ______________________________________________________________________________________
code postal I__I__I__I__I__I commune _________________________________________________________
Cet organisme de sécurité sociale a versé :
des indemnités journalières
pendant une période de I__I__I__I jour(s) I__I__I mois
pour un montant de total de I__I__I__I__I__I__I__I__I__I €
le salaire a été maintenu pendant la durée de l’arrêt de travail
L’organisme a reconnu une invalidité au taux de : I__I__I__I %
Si vous recevez une rente invalidité,
indiquez le montant du capital constitutif I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I€
S’il s’agit d’un accident du travail :
une demande de prise en charge au régime des accidents du travail a été déposée
le salaire a été maintenu pendant la durée de l’arrêt de travail
si vous recevez une rente accident du travail,
indiquez le montant du capital constitutif : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I €.
Vous avez présenté une demande d’indemnisation à votre assureur (ou à votre mutuelle)
Veuillez préciser :
Son nom : ________________________________________________________________________________
Son adresse ou siège social : ______________________________________________________________
code postal I__I__I__I__I__I Commune :___________________________________________________
Pays :_____________________________________________________________________________________
le dommage est couvert par votre assureur pour un montant de : I__I__I__I__I__I__I__I__I €
montant déjà perçu I__I__I__I__I__I__I__I__I__I €
montant à percevoir I__I__I__I__I__I__I__I__I__I €
si le dommage n’est pas couvert, précisez pourquoi : __________________________________
________________________________________________________________________________________
Vous avez présenté une demande d’indemnisation à un autre organisme :
Veuillez préciser lequel :
Son nom : _______________________________________________________________
Son adresse du siège social : ____________________________________________________________________
Code postal I__I__I__I__I__I Commune :________________________________________________________
Pays______________________________________________________________________________________

une indemnité vous a été versée par cet organisme,
montant perçu I__I__I__I__I__I__I__I__I__I €
montant à percevoir I__I__I__I__I__I__I__I__I__I €
Vous n’avez pas entrepris de démarches, précisez pourquoi : ________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Le recouvrement de l’indemnisation du dommage auprès de l’auteur de l’infraction :
Vous avez fait une demande de paiement à l’auteur de l’infraction
qui ne vous a pas répondu
vous a versé une somme de I__I__I__I__I__I__I €
Vous avez saisi un huissier de justice pour qu’il recouvre le montant de votre indemnisation
l’huissier vous a versé une somme de I__I__I__I__I__I__I €
Vous n’avez pas entrepris de démarches, précisez pourquoi : __________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Précisions sur la situation résultant du dommage :
Vous pouvez apporter ci dessous, ou sur papier libre joint à ce formulaire,
les précisions qui vous paraissent utiles sur la perte ou la diminution de vos revenus, l’accroissement de vos charges ou votre inaptitude à exercer une activité professionnelle résultant du dommage, ou sur la situation matérielle ou psychologique grave dans laquelle l’infraction vous a placé :______
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
La C.I.V.I. à laquelle vous souhaitez adresser votre demande :
Commission d’Indemnisation des Victimes d’Infractions du tribunal de grande instance de :
Code postal I__I__I__I__I__I Commune _________________________________________________________

Je certifie l’exactitude des renseignements fournis.
Fait le I__I__I__I__I__I__I__I__I à _______________________________________________________________

Signature du demandeur :

N’oubliez pas de joindre à votre demande toutes les pièces justificatives nécessaires à l’examen de votre situation.
La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires de ce formulaire.

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