Demande d’indemnisation adressée à la Commission d’Indemnisation des Victimes d’Infractions
(C.I.V.I)
(Articles 706-3 à 706-15, R 50-1 à R 50-28 du code de procédure pénale)
Identité (demandeur) : Madame Mademoiselle ou Monsieur
Nom de famille:
Nom d’usage:
Prénoms:
Né(e) le (…) à (…)
De nationalité:
Adresse:
Code postal:
Commune:
Numéro de téléphone ou de télécopie:
Adresse de courrier électronique ____________________@____________________________________
Identité de la victime
Vous ne devez compléter les rubriques [...]